Диспансерное наблюдение.

Профилактика.

Прогноз.

За последние годы в связи с появлением новых технологий выхаживания недоношенных детей, снизились показатели их смертности.

У детей с I – II степенью недоношенности прогноз благоприятный. При массе тела при рождении ниже 1500г – прогноз менее благоприятный. У этих детей более высокая смертность от присоединения вторичных инфекций, чаще встречается патология органов зрения (миопия, астигматизм, косоглазие – 25%) и органов слуха (тугоухость – 4%). У них нередко диагностируются неврологические изменения различной степени выраженности (вегето-сосудистые расстройства, судорожный, гипертензионно-гидроцефальный синдромы, ДЦП). Возможно формирование стойких психопатологических синдромов.

· Охрана здоровья будущей матери, начиная с самого раннего детства.

· Своевременная санация хронических очагов инфекции девочки – будущей матери.

· Планирование беременности.

· Создание благоприятных условий для протекания беременности.

· Регулярное наблюдение за беременной в женской консультации, своевременное выявление и лечение заболеваний и токсикозов.

· Отказ беременной женщины от вредных привычек.

· При угрозе выкидыша обязательное стационарное лечение беременной женщины.

Недоношенный ребенок должен состоять на диспансерном учете во II группе здоровья (группа риска) в течение 2-х лет. Один раз в 3 месяца, а по показаниям чаще, ребенка осматривает невропатолог, офтальмолог, 1 раз в 6 месяцев – отоларинголог. В возрасте 1 и 3-х месяцев – ортопед. На втором и третьем году необходимы консультации детского психиатра, логопеда, эндокринолога, гастроэнтеролога.

Возможные проблемы родителей:

• Стресс и переживания в связи с преждевременными родами.
• Беспокойство и тревога за ребенка.
• Чувство беспомощности.
• Дефицит знаний и навыков ухода за ребенком.
• Высокий риск развития гипогалактии.
• Отсутствие грудного молока у матери.
• Дефицит семейной поддержки.
• Поиски виновных в преждевременном рождении ребенка.
• Ситуационный кризис в семье.

Сестринские вмешательства:

1. Дать рекомендации кормящей матери по режиму дня и питанию:

• Кормящая женщина для сохранения лактации должна придерживаться правильного распорядка дня, который предполагает достаточный сон, пребывание на свежем воздухе, рациональное питание, психоэмоциональный комфорт в семье, умеренную физическую нагрузку.
• Полноценное питание лактирующей женщины может быть обеспечено при ежедневном наборе продуктов: 150-200г мяса или рыбы, 50г сливочного масла, 20-30г сыра, одно яйцо, 0,5 л молока, 800г овощей и фруктов, 300-500г хлеба. Помимо этого в рацион необходимо включить кисломолочные продукты, соки, различные крупы, орехи. Исключить из рациона чеснок, лук, острые приправы (они ухудшают вкус молока), крепкий кофе, алкогольные напитки.
• Количество употребляемой жидкости не должно превышать 2,5 литров в сутки (при этом 0,5-1 л – молоко и кисломолочные продукты).

· При наличии грудного молока использовать режим свободного кормления, убедить мать в необходимости частого прикладывания ребенка к груди, т.к. это стимулирует лактацию и развивает сосательный рефлекс у младенца.

· Не следует ограничивать продолжительность кормления, она может колебаться в разное время суток.

· Ребенок нуждается в ночном кормлении до тех пор, пока не сможет высасывать нужный ему объем молока днем.

· После установления лактации и активного сосания, при положительной динамике нарастания массы тела, ребенка можно перевести на 6-ти разовый режим кормления.

· При недостатке грудного молока использовать режим смешанного вскармливания. Докорм проводят специализированными адаптированными смесями для недоношенных детей в течение первых 2-3 месяцев, затем переходят на вскармливание адаптированными смесями для детей первого полугодия, а после 6 месяцев – на смеси для детей второго полугодия. Необходимо разъяснить матери, что докорм вводится после кормления грудью, дается с помощью ложечки или из рожка, соска должна быть мягкой, имитировать форму грудного соска, иметь отверстие адекватное сосательным усилиям ребенка.

· При отсутствии грудного молока использовать режим искусственного вскармливания – 6-ти разовое вскармливание молочной смесью, рекомендованной врачом.

· При смешанном и искусственном вскармливании необходимо обучить родителей технологии приготовления и хранения смесей и правилам кормления. При хорошей индивидуальной переносимости целесообразно использование смесей одной фирмы-производителя, что снижает риск развития пищевой аллергии и повышает эффективность вскармливания.

· Соки и прикормы вводятся с 4-х месяцев. Все виды прикормов вводятся осторожно, методом тренировки, начиная с капель и доводя до нужного объема за 8-10 дней.

· Необходимо проводить контроль над усвоением пищи ребенком (срыгивания, вздутие живота, изменение характера стула).

1. Необходимо обучить родителей особенностям ухода за недоношенным ребенком:

· Температурный режим комнаты, где находится ребенок, вначале необходимо поддерживать в пределах 24-26 о С, постепенно снижать до 22-20 о С.

· Обучить родителей технике проведения гигиенической ванны (температура в помещении не ниже 25 о С, температура воды 38-38,5 о С, затем температуру воды постепенно снижают до 37-36 о С, а со второго полугодия – до 34-32 о С), Гигиенические ванны проводятся ежедневно, вначале их продолжительность 5-7 минут, постепенно она увеличивается.

· При раздраженной коже обучить родителей проведению лечебных ванн с настоями череды, шалфея, ромашки, зверобоя.

· Одежда недоношенного ребенка должна быть из мягких, тонких натуральных гигроскопических тканей, без грубых швов, рубцов, пуговиц. Одежда должна быть многослойной, а пеленание – свободным.

· Выкладывание на живот необходимо проводить с первого дня пребывания ребенка дома. Выкладывать рекомендуется на жесткую поверхность 3-4 раза в день перед кормлением.

· Тренирующие методы закаливания (снижение температуры воды, контрастное обливание после купания, воздушные ванны) начинают применять в зависимости от степени зрелости, индивидуальных особенностей и состояния здоровья ребенка. Воздушные ванны начинают проводить с 1,5-3-х месяцев по 1-3 минуты 3-4 раза в день, постепенно увеличивая время до 10-15 минут в сочетании с поглаживающим массажем. С 4-х месяцев можно вводить и другие элементы закаливания.

· Поглаживающий массаж начинают с 1-1,5 месяцев, с 2-3-х месяцев постепенно вводят другие приемы массажа – растирание, разминание, пассивные движения рук. Для улучшения психомоторного развития ежедневно проводят массаж и гимнастику кистей рук, а с 8-9 месяцев, для стимуляции развития речевых центров и координации мелких движений, ребенку предлагают игры с мелкими предметами. Необходимо обучить родителей выполнению всех приемов массажа и проведению игр.

1. Обучить родителей технологии психоэмоционального общения с ребенком:

· На ранних этапах выхаживание недоношенного ребенка непосредственно на груди матери («метод кенгуру»), лишь на непродолжительное время ребенок помещается в кроватку.

· В последующем необходимо убедить мать чаще брать ребенка на руки, прикасаться к нему, используя язык телесного общения, постоянно общаться и разговаривать с ним ласковым голосом, тихо напевать ему песенки

1. Помочь родителям реально оценивать физическое и психическое развитие ребенка, принимать его таким, какой он есть, увидеть его достижения и перспективы.
2. Посоветовать родителям поддерживать в семье атмосферу эмоционального комфорта, своевременно уходить от напряженности, избегать бурного проявления эмоций, активно взаимодействовать друг с другом, уделять ребенку как можно больше внимания, подбирать игрушки и игры по возрасту, постоянно заниматься с ним.
3. Познакомить родителей с особенностями физического и нервно-психического развития недоношенного ребенка:

· Большая потеря первоначальной массы тела (9-14%).

· Низкая прибавка массы тела в первый месяц жизни. Последующая ежемесячная прибавка массы тела до года в среднем должна быть больше, чем у доношенных детей.

· Ежемесячная прибавка роста у недоношенных детей больше, чем у доношенных (в среднем она составляет 2,5-3 см).

· Окружность головы в первые 2 месяца больше окружности груди на 3-4 см, к концу 1-го года жизни окружность головы равна 43-46 см, окружность груди 41-46 см.

· Прорезывание зубов начинается позднее, чем у доношенных детей (в среднем в 8-10 месяцев).

· Появление психомоторных навыков на первом году жизни может задерживаться (зрительное и слуховое сосредоточение, целенаправленные движения рук, способность сидеть, стоять, ходить, говорить), особенно у детей с массой тела при рождении от 1000 до 1500г (на 2-3 месяца), от 1500 до 2000г (на 1,5 месяца).

· Большинство детей с массой тела при рождении 2500г догоняют своих доношенных сверстников к году, а глубоко недоношенные дети сравниваются с ними к 2-3 годам.

Контрольные вопросы:

1. Какие факторы риска рождения недоношенного ребенка Вы знаете?

2. Чем определяется степень зрелости недоношенного ребенка?

3. Перечислите степени недоношенности и их основные критерии.

4. Какие морфологические признаки недоношенного ребенка Вы знаете?

5. Какие проявления незрелости функциональных систем у недоношенного ребенка?

6. Каковы принципы вскармливания недоношенных детей?

7. Какова цель первого этапа выхаживания недоношенных и где он проводится?

8. Какова цель второго этапа выхаживания и где он проводится?

9. Какие требования к микроклимату при выхаживании недоношенных детей на втором этапе?

10. Каковы принципы медикаментозной терапии недоношенного ребенка?

11. Каковы критерии выписки домой недоношенного ребенка?

12. Какова индивидуальная программа реабилитации и диспансерного наблюдения за недоношенным ребенком?

13. В чем заключается профилактика преждевременного рождения детей?

14. Каков прогноз при рождении ребенка недоношенным?

15. Каковы особенности физического и нервно-психического развития недоношенных детей?

Источники информации:

· Учебник Святкиной К.А., стр. 25-27.

· Учебник Ежовой Н.В., стр. 148-160.

· Учебное пособие Севостьяновой Н.Г., стр. 171-191.

Опорный конспект лекции

I .Основные проблемы пациента на фоне асфиксии

п / п

Настоящие

Потенциальные

Приоритетные

Нарушение ритма дыхания

Единичные вдохи;

Апноэ;

Затруднение дыхания;

Редкое

поверхностное

дыхание

Нарушение ритма дыхания

Нарушение сердцебиения

Отсутствие пульса;

Брадикардия;

Тахикардия;

Аритмия

Изменение

мышечного тонуса

Мышечная атония;

Снижение мышечного тонуса;

Тремор подбородка, конечностей;

Судороги

Изменение окраски кожи и слизистых

Бледность кожи;

Цианоз;

Акроцианоз;

Землистый оттенок кожи;

- «мраморность»

II

приоритетной проблеме «Нарушение ритма дыхания»

Ритм восстановится, если:

Провести реанимационные мероприятия асфиксии согласно алгоритму действий;

Создать максимальный покой;

Проводить щадяще назначенные манипуляции;

Согреть новорожденного;

Проводить постоянно подачу кислорода;

Проводить тщательный туалет кожи, слизистых оболочек и пупочной ранки с соблюдением асептики и антисептики;

Осуществлять контроль за массой тела;

Осуществлять регулярно расчет питания;

Кормить ребенка щадящим способом(по назначению врача);

Увеличить частоту кормления до 7-10 раз в сутки;

Производить подсчет пульса, ЧДД, оценивать их характеристику;

Повести беседу с мамой и родственниками о заболевании и тактике в постасфиктическом периоде.

I . Основные проблемы пациента в острый

период внутричерепной родовой травмы

п / п

Настоящие

Потенциальные

Приоритетные

Гипо- и адинамия

Мышечная гипотония;

Подавление или отсутствие физиологических рефлексов;

Кома

Двигательное беспокойство

Двигательное беспокойство

Повышение мышечного тонуса;

Тремор рук и подбородка;

Судорожная готовность, судороги;

Ригидность затылочных мышц

Срыгивание

Рвота;

Анорексия;

Аспирация

II . План сестринских вмешательств по

приоритетной проблеме «Двигательное беспокойство»

Двигательное беспокойство уменьшится, если:

Сообщить врачу, выполнять его назначения;

Обеспечить ребенку полный покой (ежедневный туалет и необходимые манипуляции следует проводить в кроватке, где он лежит);

Создать ребенку положение в постели с возвышенным головным концом;

Обеспечить уход за кожей, слизистыми, проводить смену белья;

Приложить холод к голове;

Следить за общим состоянием, измерять пульс, ЧДД, t тела;

Раннее и длительное применение кислорода;

Кормить ребенка (в зависимости от тяжести состояния) в первые дни через зонд, затем из бутылочки, и только при улучшении общего состояния можно начинать прикладывать к груди под контролем м/с;

Обеспечить комфортные условия в палате, кувезе;

Продлить время глубокого сна;

Ограничить до минимума болезненные манипуляции;

Вводить лекарственные препараты лучше через зонд во время кормления или давать внутрь с ложечки;

Вводить по назначению врача фенобарбитал, бромиды, димедрол;

Вводить при приступе судорог в/м 25% р-р сульфата магния, р-р дроперидола, ГОМК;

Информировать родственников о заболевании и его последствиях.

I . Основные проблемы пациента

на фоне ГБН

п / п

Настоящие

Потенциальные

Приоритетные

Повышение тонуса мышц

Регидность затылочных мышц;

Руки сжаты в кулачки;

Напряжение большого родничка;

Судороги

Повышение тонуса мышц, судороги

Отеки

Скопление транссудата в полостях;

Анасарка (отек кожи);

Нарушение комфортного состояния

Вялость

Сонливость;

Угнетение рефлексов;

Отказ от еды

II . План сестринских вмешательств по

приоритетной проблеме «Судороги»

Судороги у ребенка купируются, если:

Сообщить врачу, выполнять его назначения;

Восстановить дыхание (отсосать слизь изо рта и носа);

Уложить ребенка на ровную поверхность (защитить от механических травм);

Освободить ребенка от стесняющей одежды;

Обеспечить приток свежего воздуха;

Следить, чтобы ребенок не прикусил язык, для этого между коренными зубами закладывают шпатель или ручку ложки, обернутые толстым слоем бинта, или закладывают узел салфетки (платка);

- по назначению врача ввести противосудорожные средства в/в или в/м:

Седуксен, или

Дроперидол, или

25% раствор сернокислой магнезии, или

ГОМК;

Кормить осторожно, малыми порциями (по окончании судорог);

Обеспечить ребенку питание грудным молоком или кисломолочными смесями;

Создать охранительный режим ребенку;

Создать комфортные условия (свежий воздух, проветривание, влажная уборка);

Следить за частотой пульса, ЧДД, измерять АД;

Соблюдать физический, психический покой;

Обеспечить уход за кожей, слизистыми оболочками, смену нательного и постельного белья;

Поить часто, дробно.

I

локализованной гнойной инфекции

п / п

Настоящие

Потенциальные

Приоритетные

Повышение t тела до 38 C

Плохой аппетит, отказ от груди;

Слабость, вялость;

Плохой сон;

Раздражительность;

Плаксивость

Снижение аппетита

Плохая прибавка в весе;

Срыгивание, рвота;

Отказ от груди

Наличие гнойного очага на коже и слизистых

Нарушение целостности кожи и слизистых (эрозии, язвы, мокнутие, некроз);

Инфильтрация;

Инфицирование здоровых участков кожи;

Переход местного воспалительного процесса в генерализованную инфекцию

II . План сестринских вмешательств по

приоритетной проблеме «Наличие гнойного очага на коже и слизистых»

Локализованный гнойный очаг уменьшится, если:

Сообщить врачу, выполнять его назначения;

Изолировать пациента и его маму от здоровых детей, в отдельный бокс, обследовать;

Выделить для их обслуживания специальный персонал;

Обеспечить индивидуальный уход в перчатках, масках, отдельных халатах, предохранительных очках;

Обеспечить пациенту физический, психический покой, охранительный режим;

Соблюдать санитарно-гигиенический режим в палате;

Использовать индивидуальные предметы ухода, медицинское оборудование, инструменты, подвергать их дезинфекции;

- воздействовать на этиологический фактор, предотвращать дальнейшее распространение инфекции:

Проводить наружное лечение с первых дней;

Обрабатывать окружающую внешне здоровую кожу дез. растворами;

Применять наружно антибактериальные средства, вводить антибиотики по назначению врача;

Пиогенные элементы, эрозии обрабатывать 1% раствором анилиновых красок (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий) или дезинфицирующими мазями;

Здоровые участки кожи обрабатывать спиртом, проводить облучение УФО;

Назначить новорожденным и грудным детям ванны со слабым раствором перманганата калия;

- повышать защитные силы организма:

Назначить полноценное питание с ограничением углеводов, повышенным содержанием белков, витаминов;

Назначить иммунопрепараты;

Запретить детям старшего возраста мытье в ванне, бане;

Остричь коротко волосы, ногти;

Использовать стерильные пеленки и белье, замачивать их в растворе хлорамина, доставлять в прачечную отдельно;

Проводить регулярное обследование обслуживающего персонала;

Не допускать к работе сотрудников с гнойными заболеваниями кожи и слизистых;

Обеспечить комфортные условия в палате (проветривание, свежий воздух, влажная уборка);

Проводить беседу с родителями и родственниками о тактике поведения, об элементах ухода.

I . Основные проблемы пациента на фоне

сепсиса

п / п

Настоящие

Потенциальные

Приоритетные

Наличие гнойного очага (чаще в области пупочной ранки)

Повышение t тела;

Снижение аппетита;

Генерализация инфекционного процесса

Наличие гнойного очага - омфалит

Потеря веса

Исхудание;

Слабость, вялость;

Истощение;

Снижение двигательной активности

Повышение t тела до 39 C

Отказ от еды;

Слабость, вялость;

Беспокойный сон;

Раздражительность;

Плаксивость

Срыгивание

Рвота

Жидкий стул;

Обезвоживание;

Отказ от груди;

Потеря веса;

Сухость кожи и слизистых

II . План сестринских вмешательств по

приоритетной проблеме «Наличие гнойного очага - омфалит»

Явления омфалита уменьшится, если:

Сообщить врачу, выполнять его назначения;

Изолировать ребенка в бокс, открытый кувез;

Выделить отдельные предметы ухода;

Обеспечить ребенка рациональным вскармливанием материнским молоком (кормить из бутылочки или прикладывать к груди) ;

Проводить частое проветривание бокса;

Ежедневно облучать бокс бактерицидной лампой и проводить в нем тщательную дезинфекцию;

- проводить несколько раз в день (2-3 раза) туалет пупочной ранки:

Растянуть края ранки;

Промыть 3% раствором перекиси водорода, просушить;

Обработать ранку 1% раствором бриллиантовой зелени;

Оставлять пупочную ранку открытой, чтобы не травмировать пеленками, одеждой;

Запеленать ребенка раздельно: верхнюю половину живота с ручками, а нижнюю половину с ножками;

Информировать маму и близких родственников о заболевании и возможных осложнениях;

Обеспечить ребенка индивидуальными предметами ухода, стерильными пеленками, бельем;

I . Основные проблемы пациента на фоне

гипотрофии

п / п

Настоящие

Потенциальные

Приоритетные

Отсутствие или снижение аппетита

Нарушение двигательной активности;

Слабость, вялость;

Исхудание, потеря массы тела

Срыгивание, рвота

Плохая прибавка в массе

Исхудание;

Отставание в физическом развитии;

Истощение

Неустойчивый стул

Боли в животе;

Мацерация кожи вокруг анального отверстия;

Беспокойство, метеоризм

Срыгивание, рвота

Нарушение комфортного состояния;

Обезвоживание;

Снижение массы тела

II . План сестринских вмешательств по

приоритетной проблеме «Срыгивание, рвота»

Частота позывов на рвоту уменьшится и прекратится, если:

Сообщить врачу;

Приподнять головной коней кровати ребенка;

Повернуть голову ребенка набок, подать лоток, таз;

Промыть желудок ребенку по назначению врача;

Прополоскать рот ребенку, дать выпить небольшое количество кипяченой воды;

Дать выпить (по назначению врача) раствор новокаина 0,25% в возрастной дозировке:

до 3 лет – 1 ч. ложка;

с 3 до 7 лет – 1д. ложка4

старше 7 лет – 1 ст. ложка.

Не кормить ребенка при повторных позывах на рвоту;

Обеспечить ребенка дробным питьем (по назначению врача): раствор глюкосалана, регидрона, смекты, 5% раствор глюкозы, физраствора, сладкий чай, кипяченая вода (из расчета 100-150 мл. на 1кг. веса в сутки);

Вводить противорвотные препараты (по назначению врача);

Обеспечить ребенку уход за кожей, слизистыми, смену белья, ежедневно взвешивать ребенка;

Создать комфортные условия ребенку: t плюс 24-27С, проветривание помещения – 3 раза в день по 20 минут; влажная уборка – 2 раза в день с дез. средствами; обеззараживание рвотных масс;

Обеспечить физический, психологический покой, психологическую поддержку (ширма, отдельная палата, бокс);

Наблюдать и регистрировать частоту, количество, характер, цвет рвотных масс и стула, сообщать врачу;

Проводить подсчет пульса, ЧДД;

Провести беседу с мамой о профилактике аспирации рвотными массами, об элементах ухода;

Выполнять назначения врача.

I . Основные проблемы пациента на фоне

экссудативно – катарального диатеза

п / п

Настоящие

Потенциальные

Приоритетные

Зуд кожных покровов

Присоединение вторичной инфекции;

Плохой сон;

Беспокойство;

Раздражительность;

Плаксивость;

Расчесы кожи, царапины

Зуд кожных покровов

Гиперемия кожи в области щек, естественных складок

Зуд кожи;

Мокнутие кожи;

Нарушение целостности кожи;

Плохой сон;

Шелушение кожи

Гнейс на бровях и волосистой части головы

Беспокойство;

Плохой сон;

Зуд кожи;

Сухая и мокнущая экзема

II . План сестринских вмешательств по

приоритетной проблеме «Зуд кожных покровов»

Зуд кожных покровов уменьшится, если:

Сообщить врачу, выполнять его назначения;

Информировать маму и родственников ребенка о заболевании, возможном прогрессировании болезни и последствиях;

Обучить маму ведению «пищевого дневника»;

Следить за строгим соблюдением чистоты кожи и слизистых оболочек ребенка;

Обучить маму и близких родственников проводить обработку кожи, щек, естественных складок, волосистой части головы;

Организовать охранительный режим ребенку;

Поддерживать t воздуха в комнате, где находится ребенок, в пределах +20-22С;

Проводить ежедневную влажную уборку помещения и проветривание;

Использовать нательное и постельное белье ребенку из хлопчатобумажных тканей;

Стирать белье детским мылом;

Надевать на руки ребенку матерчатые варежки или накладывать на локтевые сгибы шинки из картона (для предупреждения расчесов);

Исключить из пищевого рациона продукты, которые вызывают у ребенка обострение заболевания;

Использовать на первом году жизни кисломолочные смеси, кефир «Биолакт»;

Ограничить в диете соль и жидкость;

Соблюдать тщательный режим дня, обеспечивать длительное пребывание на свежем воздухе, способствовать улучшению и продолжительности сна;

Осторожно проводить закаливающие процедуры;

Использовать мази, болтушки, лечебные ванны, седативные средства (по назначению врача);

Поводить профилактику интеркуррентных (дополнительных) заболеваний, исключить контакт с животными.

Тема: « Сестринский уход за недоношенным ребён ком»

По определению ВОЗ недоношенный ребенок -это ребёнок, родившийся живым в сроки до 37 недель внутриутробного развития, с массой тела менее 2500 г и длиной менее 45 см.

Жизнеспособным считают новорождённого с массой тела при рождении более 500 грамм, сделавшего хотя бы один вдох.

Факторы риска рождения недоношенного ребёнка:

Со стороны матери :

Возраст беременной (первородящие до 18 лет и старше 30 лет);

Тяжёлые соматические и инфекционные заболевания, перенесённые во время беременности;

Генетическая предрасположенность;

Аномалии развития репродуктивной системы;

Т отягощённый акушерский анамнез (частые предшествующие прерывания беременности или оперативное вмешательство, патология беременности, привычные выкидыши, мертворождения и пр.);

Психические и физические травмы;

Бесконтрольный приём медикаментов.

Со стороны плода:

Хромосомные аберрации, пороки развития;

Иммунологический конфликт;

Внутриутробное инфицирование.

Социально-экономические факторы:

Профессиональные вредности;

Вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания);

Низкий социальный статус (недостаточный уровень образования, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, плохое питание);

Нежелательная беременность;

Уклонения от медицинского наблюдения.

Гестационный возраст (gestation -беременность) – это возраст ребёнка от момента зачатия до рождения. Он является самым важным показателем оценки зрелости новорождённого и его способности адаптироваться к условиям внешней среды.

Степень зрелости недоношенных детей зависит от срока гестации и массы тела при рождении.

Выделяют четыре степени недоношенности : (в зависимости от гестационного возраста и массы тела при рождении ребёнка)

Внешний вид недоношенного ребёнка отличается от доношенного непропорциональным телосложением, значительным преобладанием мозгового черепа над лицевым, относительно большим туловищем, короткими шеей и ногами.

Основные признаки недоношенного :

Кожа красного цвета, тонкая, морщинистая, обильно покрыта пушком (лануго), подкожно-жировой слой не выражен, мышечный тонус снижен;

Кости черепа мягкие, податливые, подвижные, иногда заходят друг за друга, швы не закрыты, открыты большой, малый и боковые роднички;

3. Ушные раковины мягкие, бесформенные, тесно прижаты к голове;

4. ареолы и соски грудных желез недоразвиты или отсутствуют;

5. ногти на пальцах рук и ног тонкие, не достигают краев ногтевого ложа;

6. у девочек большие половые губы не прикрывают малые, половая щель

зияет, клитор может быть увеличен;

7. у мальчиков яички не опущены в мошонку.находятся в паховых каналах

или брюшной полости.

Анатомо-физиологические особенности органов и систем

недоношенного ребенка:

Со стороны ЦНС отмечаетсяснижение или отсутствие сосательного, глотательного

и других физиологических рефлексов, не координированные движения конечностей,

косоглазие, нистагм (горизонтальное плавающее движение глазных яблок), гипотония мышц, адинамия, нарушение процессов теплорегуляции.

(из-за незначительного поступления энергии с пищей и тонкого подкожно жирового слоя с низким содержанием бурой жировой ткани). Отсутствие способности поддерживать нормальной температуру тела проявляется гипотермией (температура тела 35,9

32°С и ниже). Переохлаждение может вызвать отёк подкожно- жировой клетчатки –

склерему.

Со стороны периферических анализаторов при глубокой степени недоношенности отмечается нарушение зрения и слуха.

Со стороны органов дыхания – неравномерное дыхание по ритму и

глубине, частота дыхания варьируется от 40 до90 в минуту, склонность к апноэ,

отсутствует или слабо выражен кашлевой рефлекс.

В альвеолах сурфактант, отсутствует или содержание его недостаточно,что обуславливает развитие ателектазов и дыхательных расстройств.

Со стороны сердечно – сосудистой системы отмечается снижение скорости

кровотока (синюшное окрашивание стоп и кистей), симптом «арлекино» (в положении ребенка на боку кожа нижней половины тела становится красно-розового цвета, а верхней – белого).Артериальное давление низкое, пульс лабильный.

Со стороны иммунной системы : функциональная незрелость – (высокий риск возникновения инфекций).

Со стороны органов пищеварения : низкая активность секреторной

функции пищеварительных ферментов (липазы, амилазы, лактазы и др.) и способность

усвоения пищи, малая емкость желудка,не позволяющая удерживать

одномоментно необходимый объем пищи, повышенная склонность к

срыгиваниюиз-за недостаточного развития сфинктера, монотонный характер перистальтики кишечника (отсутствие усиления в ответ на прием пищи).

Со стороны печени: незрелость ферментных систем, что обуславливает

уменьшение синтеза белка протромбина (геморрагический синдром ),

нарушение билирубинового обмена, накопление непрямого билирубина в крови

и мозговой ткани (билирубиновая энцефалопатия)

Система выхаживания недоношенного ребёнка

начинается с первых часов его жизни и состоит из трёх этапов.

I этап. Интенсивная терапия в роддоме.

II этап. Наблюдение и лечение в специализированном отделении для недоношенных детей.

III этап. Динамическое наблюдение в условиях детской поликлиники.

I этап. Интенсивная терапия в роддоме .

Первые лечебно-профилактические мероприятия начинаются в родильном зале. Все манипуляции выполняются в условиях, исключающих охлаждение ребёнка (температура воздуха в родильном зале должна быть не менее 25 о, влажность 55-60 %, пеленальный стол с источником лучистого тепла). Дополнительный обогрев с момента рождения- важное условие его успешного выхаживания!

Для предупреждения аспираций окоплодными водами, после извлечения головки отсасывается слизь из верхних дыхательных путей (вначале изо рта, затем из носа). Принимают ребёнка в тёплые, стерильные пелёнки. Мягкое (щадящее) поглаживание головы, туловища, конечностей является одним из методов тактильной стимуляции дыхания, в ответ на это, как правило, увеличивается его частота и глубина.

Если ребёнок родился в состоянии гипоксии, в вену пуповины вводят смесь, включающую 10% раствор глюкозы, раствор кокарбоксилазы, 5% раствор аскорбиновой кислоты, 10% раствор глюконата кальция.

После первичной обработки и перевязки пуповины недоношенные дети с массой тела более 2000 грамм, завёрнутые в пелёнки и конверт из байкого одеяла, помещаются в кроватки, при температуре окружающего воздуха 24-26 о, так как они в состоянии сами поддерживать нормальный температурный баланс.

Недоношенные дети с массой тела более 1500 г могут эффективно выхаживаться в специальных кроватках « Бебитерм» с обогревом и дополнительной оксигенацией (температурный режим в палате вначале поддерживается в пределах 26-28 градусов, затем постепенно снижается до 25 о, по показаниям подается тёплый, увлажнённый кислород, концентрация в пределах 30%)

Недоношенных детей с массой тела при рождении 1500 г и ниже, а также детей, находящихся в тяжёлом состоянии, помещают в кувезы.

Особенности выхаживания недоношенных детей в кувезах:

Кувез- это аппарат, внутри которого автоматически поддерживается определённая температура (от 36 до 32 градусов).

Оптимальный температурный режим- это такой режим, при котором у ребёнка удаётся поддерживать ректальную температуру в пределах 36,6-37,1 градусов. Влажность воздуха в кувезе в первые сутки должна составлять 80-90%, а в последующие- 50-60%. Уровень оксигенации подбирается индивидуально. Необходимо обеспечить ребёнку такую оптимальную концентрацию кислорода, при которой исчезают признаки гипоксемии (цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, снижение двигательной активности, брадипноэ с апноэ). Предосторожность! Не рекомендуется поддерживать концентрацию кислорода в кувезе более 38% из-за возможного токсического воздействия его на центральную нервную систему, лёгкие и сетчатку глаз.

Смена кувеза и его дезинфекция проводится каждые 2-5 дней (повышенная температура и влажность создают благоприятные условия для быстрого размножения патогенных микроорганизмов). Длительное пребывание недоношенного ребёнка в кувезе нежелательно. В зависимости от состояния ребёнка оно может составлять от нескольких часов до 7-10 дней.

На 7-8 сутки недоношенных детей перевозят из родильного дома в отделение для выхаживания маловесных детей в кувезах.

II этап. Наблюдение и лечение в специализированном отделении для недоношенных детей.

Цель: удовлетворение основных жизненно важных потребностей недоношенных детей. Основные задачи:

Оказание высококвалифицированной медицинской помощи;

Организация сестринского ухода со строжайшим соблюдением правил асептики;

Создание комфортных микроклиматических условий (дополнительное согревание и оксигенация);

Обеспечение адекватным питанием;

Обучение родителей приёмам выхаживания ребёнка в домашних условиях и др.

Ребёнка в отделении для выхаживания маловесных детей переводят из кувеза в кроватку с обогревом только в том случае, если это не приводит к изменению его состояния (температуры тела, окраски кожных покровов и двигательной активности и др.).

Если ребёнок в кроватке плохо «удерживает» температуру тела, то применяется дополнительное согревание. Для этого используют резиновые грелки (от одной до трёх с температурой воды 60 градусов, размещая две по бокам и одну в ногах, на расстоянии ширины ладони от тела ребёнка). Контроль температуры проводится спиртовым термометром, который помещается под одеяло. Смена грелок проводится через каждые два часа, поочерёдно. Как только ребёнок начинает самостоятельно «удерживать» температуру тела в пределах 36,5-37 градусов, постепенно уменьшают количество грелок.

В результате неумелого согревания может произойти перегревание или переохлаждение ребёнка.

Признаки перегревания : повышение температуры до 39-40 градусов, беспокойство ребёнка, увеличение влажности кожи, кожные покровы ярко-розового цвета, тахикардия, тахипноэ.

Неотложная помощь ребёнку при перегревании :

Убрать грелки, вынуть ребёнка из кровати, освободить от пелёнок, провести ванну с температурой воды 37 о С. Продолжительность 5-7 минут, напоить кипячёной водой (из расчёта 10 мл на кг массы на каждый градус повышения температуры).

Признаки переохлаждения : температура снижена ниже 35,9 о С, выражено общее беспокойство ребёнка, кожные покровы бледные с синюшным оттенком, холодные на ощупь, брадикардия, брадипноэ.

Неотложная помощь при переохлаждении : вынуть ребёнка, провести горячую ванну с температурой воды 38-39 о C, продолжительность 5-7 минут, после чего ребёнка тщательно обсушить тёплой пелёнкой и запеленать в подогретое бельё, уложить в кроватку и обложить с трёх сторон грелками (температуру воздуха в помещении довести до 25-26 о С).Каждые два часа проводить термометрию тела.

При проведении оксигенотерапии необходимо обеспечить оптимальную концентрацию кислорода. Рекомендуется вдыхание газовой смеси, содержащей не более 30% кислорода, продолжительность оксигенации подбирается индивидуально. Смесь должна быть увлажнена до 80-100%, подогрета до температуры 24 о С. Оксигенотерапия проводится с помощью носовых катетеров, канюль, маски или кислородной палатки.

Особенности вскармливания недоношенных детей.

Одним из важнейших условий полноценного развития недоношенных детей является обеспечение его рациональным вскармливанием, адекватным состоянию. Женское молоко является оптимальной пищей для недоношенного ребёнка. Появление молока у мамы часто запаздывает, а потребность недоношенного ребёнка в белковой пище велика, при отсутствии противопоказаний со стороны младенца, нужно на короткое время, но постоянно прикладывать его к груди для стимуляции лактации. Необходимо приложить все усилия для максимального сохранения грудного вскармливания. Основными принципами вскармливания недоношенных детей являются осторожность и постепенность. Выбор способа кормления зависит от гестационного возраста ребёнка. Важно следить за тем, чтобы ребёнок во время кормления не переутомлялся, не срыгивал и не аспирировал пищу.

Способы кормления:

Недоношенность детей с большим сроком гестации, при выраженности сосательного, глотательного рефлекса и удовлетворительном состоянии, можно начать кормить через 3-4 часа после рождения (прикладывать к груди или кормить из бутылочки). Для профилактики переутомления целесообразно применять накладки на грудные соски матери, а при кормлении из бутылочки- использовать мягкие соски с отверстием, адекватным сосательным усилием ребёнка. При выраженности глотательного рефлекса и отсутствии сосательного, ребенка можно кормить из ложечки. При отсутствии грудного молока у матери, можно применить специализированные адаптированные смеси (Фрисопре, Энфалак, Ненатал, Алпрем и др.) в течение первых 2-3-х месяцев.

Детей с малой массой тела и гестационным возрастом менее 32-х недель кормят через орогастральный зонд Во избежание развития инфицирования и пролежней не рекомендуется оставлять постоянный зонд на время свыше 2-х дней. Введение молока необходимо осуществлять капельно, через специальные шприцевые перфъюзоры (автоматические дозаторы «Линеомат» и др.), при их отсутствии можно использовать стерильные шприцы и капельницы.

Глубоко недоношенным детям с дыхательными расстройствами, нарушением кровообращения, угнетением центральной нервной системы назначается парентеральное питание. В первый день жизни они получают 10-ти % раствор глюкозы, со 2-го дня переходят на 5-ти % раствор глюкозы с добавлением аминокислот, электролитов, калия, витаминов, микроэлементов, жировых эмульсий.

Возможные проблемы ребёнка при энтеральном способе кормления: срыгивание, рвота, вздутие живота. Если при мониторинге за недоношенным ребёнком отмечаются данные явления, то это служит показанием к отмене принятого способа питания.

Потенциальные проблемы ребёнка при парентеральном питании.

Осложнения, связанные с применением катетера: пневмоторакс, перфорация сосудов, тромбозы и эмболии, повреждение и инфицирование окружающих тканей, сепсис.

Нарушение водно-солевого баланса (из-за несовершенства функциональных систем организма).

Перегрузка объёмом вводимых растворов (из-за сложности расчётов и коррекции водно-солевого баланса).

Существуют различные методики расчёта питания для недоношенных детей:

Формула Ромелля определяет суточное количество пищи в первые 10 дней жизни: (10+n) x m:100, где n-число дней жизни, m-масса ребёнка в граммах, с 11 дня суточная потребность в молоке составляет 1/7 массы тела, а к концу первого месяца-1/5 массы тела.

Принципы медикаментозного лечения недоношенных детей.

При проведении лечения недоношенных детей, особенно с низкой массой тела, необходимо соблюдать тактику двигательного покоя. Чрезмерная стимуляция таких детей в первые дни и недели жизни, интенсивная и инфузионная терапия (без автоматических дозаторов) могут привести к ухудшению состояния. Количество внутримышечных инъекций должно соответствовать возможностям ребёнка. Нельзя вводить недоношенным детям при внутримышечной инъекции больше 0,5 мл раствора лекарственного препарата. Преимущественное место введения – средняя треть наружно- боковой поверхности бедра.

Критерии выписки недоношенного ребёнка из стационара.

Масса тела должна быть не менее 2500 г при постоянной динамике.

Способность удерживать постоянную температуру тела.

Наличие выраженных физиологических рефлексов.

Устойчивость всех жизненно важных функциональных систем.

III этап. Динамическое наблюдение в условиях детской поликлиники.

После выписки из стационара ребёнка на следующий день посещают на дому участковый врач и медицинская сестра.

Учитывая, что третий этап выхаживания недоношенного проходит в семье, основная часть забот и ответственности ложится на родителей ребёнка.

Приступая к созданию индивидуальной программы реабилитации, врач и сестра выясняют уровень подготовленности семьи к уходу за недоношенным ребёнком.

Необходимо объяснить родителям, что если ребёнку в дальнейшем будут созданы оптимальные условия жизни в семье, обеспечен хороший уход, то уже к концу первого года жизни малыш сможет догнать своих сверстников в физическом и умственном отношении (исключение составляют глубоко недоношенные дети).

Интервьюирование матери: выясняется семейно-наследственный анамнез, течение беременности и родов. Изучается выписной эпикриз, выявляются проблемы семьи, связанные с рождением недоношенного ребёнка, уровень обучённости родителей уходу за ним.

Осмотр ребёнка: физикальное обследование ребёнка, оценка состояния, поведения, выявление настоящих и потенциальных проблем, нарушенных жизненно-важных потребностей.

Осмотр матери: скрининг-опрос, направленный на выяснение самочувствия матери, определение состояния соматического и психического здоровья, характера питания, лактации, оценка состояния молочных желез.

Определение социально-экономического статуса семьи и потребности в социальной и правовой помощи.

Оказание консультативной помощи (по организации ухода, режима сна и лактации, адекватного вскармливания ребёнка).

Психологическая поддержка (помощь родителям увидеть перспективу развития здоровья ребёнка, приглашение к взаимодействию и сотрудничеству и пр.).

Вовлечение членов семьи в обсуждение программы реабилитации.

Обучение родителей технологии оценки физического и психического развития, телесного и эмоционального общения с ребёнком.

Совместно с врачом составляется программа реабилитации, планируются сестринские действия.

Возможные проблемы родителей ребёнка:

Стресс и переживания в связи с преждевременными родами;

Беспокойство и тревога за ребёнка;

Чувство беспомощности;

Дефицит знаний и навыков ухода за ребёнком;

Высокий риск развития гипогалактии;

Отсутствие грудного молока у матери;

Дефицит семейной поддержки;

Поиски виновных в преждевременном рождении ребёнка;

Ситуационный кризис в семье.

Кормящая женщина для сохранения лактации должна придерживаться правильного распорядка дня, который предполагает достаточный сон, пребывание на свежем воздухе, рациональное питание, психоэмоциональный комфорт в семье, умеренную физическую нагрузку.

Полноценное питание лактирующей женщины может быть обеспечено при ежедневном минимальном наборе продуктов: 150-200 г мяса или рыбы, 50 г сливочного масла, 20-30 г сыра, одного яйца, 0,5 л молока, 800 г овощей и фруктов, 300-500 г хлеба. Помимо этого, в пищевой рацион необходимо включить: молочнокислые продукты (биокефир, йогурт, творог), соки, спелые фрукты, ягоды, различные крупы (гречневая, овсяная, рисовая), орехи. Нужно исключить из рациона: чеснок, лук, острые приправы (они ухудшают вкус молока), крепкий кофе, алкогольные напитки.

Количество употребляемой жидкости не должно превышать 2,5 литров в сутки (при этом 0,5-1 л должен приходиться на долю молока или молочных продуктов).

При наличии грудного молока использовать режим свободно кормления, убедить мать в необходимости частого прикладывания ребёнка к груди, так как это стимулирует лактацию и развивает сосательный рефлекс у младенца. Не следует ограничивать продолжительность кормления ребёнка, она может колебаться в разное время суток. В ночном кормлении ребёнок нуждается до тех пор, пока не сможет высасывать нужный ему объём молока днём. После установления лактации и активного сосания, при положительной динамике нарастания массы тела, ребёнка можно перевести на 6-ти разовый режим кормления.

2. При недостатке грудного молока использовать режим смешанного вскармливания . Докорм при смешанном вскармливании проводят специализированными адаптированными смесями (Хумана-О, Фрисопре, Энфелак, Ненатал, Алпрем, Детолакт-ММ, Новолакт и др.) в течение первых 2-3-х месяцев. Затем переходят на вскармливание адаптированными смесями для детей первого полугодия, а после 6 месяцев- на смеси для детей второго полугодия. При хорошей индивидуальной переносимости целесообразно использование смесей одной фирмы-производителя. Это снижает риск развития пищевой аллергии и повышает эффективность вскармливания. Выбор адаптированной смеси для докорма порекомендует врач, а сестра должна обучить родителей технологии приготовления и хранения смесей и правилам кормления. При смешанном вскармливании докорм проводится после кормления грудью с помощью ложечки или из бутылочки (соска должна быть мягкой, имитировать форму грудного соска, иметь отверстие, адекватное сосательным усилиям ребёнка).

3. При отсутствии грудного молока использовать режим искусственного вскармливания . Проводится 6-ти разовое кормление, адаптированной смесью, рекомендованной врачом.

Необходимо особое внимание обратить на усвоение пищи ребёнком (срыгивания, вздутие живота, изменение характера стула).

Обучение родителей особенностям ухода за недоношенным ребёнком.

Температурный режим комнаты , где находится ребёнок, необходимо в начале поддерживать в пределах 24-26 о С, постепенно снижать до 22-20 о С.

Техника проведения гигиенической ванны : температура воздуха в помещении где проводится купание ребёнка должна быть не ниже 25 о С. Гигиенические ванны проводят ежедневно, вначале продолжительность ванны составляет 5-7 минут (температура воды 38,0-38,5 о С, затем её постепенно снижают, со второго месяца жизни до 37,0-36,0 о С, к концу второго полугодия до 34,0-32,0 о С).

Лечебные ванны при раздражённой коже проводятся с настоями из трав: череды, шалфея, ромашки, зверобоя и др. (2-3 столовых ложки заливают 1 литром кипящей воды, настаивают в течение 15-20 минут, процеживают и добавляют в ванну с кипячёной водой). Бельё для обсушивания и пеленания ребёнка должно быть гигроскопичным и предварительно подогретым.

Большую роль предупреждения перегревания и переохлаждения играет одежда недоношенного ребёнка. Бельё должно быть из мягких, тонких натуральных гигроскопичных тканей, без грубых швов, рубцов пуговиц. Одежда должна быть многослойной, а пеленание- свободным.Тренирующие методы закаливания (снижение температуры воды, контрастные обливания после купания, воздушные ванны) начинают применять в зависимости от степени зрелости, индивидуальных особенностей и состояния здоровья ребёнка.

Выкладывание на живот проводят с первого дня пребывания ребёнка дома. Выкладывать рекомендуют на жёсткую поверхность 3-4 раза в день перед кормлением.

Воздушные ванны начинают проводить с 1,5-3 месяцев по 1-3 минуты 3-4 раза в день, постепенно увеличивая время до 10-15 минут в сочетании с поглаживающим массажем. С 4-х месяцев начинают активнее вводить другие элементы закаливания: контрастные обливания после купания, увеличивают продолжительность воздушных ванн.

Поглаживающий массаж начинают с 1-1,5 месяцев, с 2-3 месяцев постепенно вводят другие приёмы – растирание, разминание, пассивные движения рук и ног. Во втором полугодии массаж и гимнастика проводятся по тем же комплексам, что и доношенным детям. Для улучшения координации мелких движений, ребёнку предлагаются игры с мелкими предметами (перебирание нитей бус, косточек на счетах, складывание пирамидок и др.).

Обучение родителей технологии психоэмоционального общения с ребёнком.

На ранних этапах рекомендуется выхаживание недоношенного непосредственно на груди матери («метод кенгуру») и лишь на непродолжительное время он помещается в кровати. При этом создаётся непосредственный контакт ребёнка с кожей матери, что обеспечивает поддержание у него постоянной температуры тела, облегчается процесс вскармливания, увеличивается его продолжительность, улучшается лактация грудного молока. Помимо этого, непосредственная близость матери с ребёнком позволяет постоянно следить за его состоянием.

В последующем, нужно убедить маму чаще брать ребёнка на руки, прикасаться к нему, используя язык телесного общения, постоянно общаться и разговаривать с ним ласковым голосом, тихо напевать ему песенки.

Медицинская сестра помогает родителям реально оценивать физическое и психическое развитие ребёнка, принимать его таким, какой он есть, увидеть его достижения и перспективы. Советует поддерживать в семье атмосферу эмоционального комфорта (своевременно уходить от напряжённости, избегать бурного проявления эмоций), активно взаимодействовать друг с другом, уделять ребёнку как можно больше внимания, подбирать игрушки и игры по возрасту, постоянно заниматься с ним.

Особенности физического и нервно-психического развития недоношенного ребёнка:

Большая потеря первоначальной массы тела (9-14%).

Низкая прибавка массы тела в 1-й месяц жизни. Последующая ежемесячная прибавка массы тела до года в среднем должна быть больше, чем у доношенных детей.

Ежемесячная прибавка роста у недоношенных больше, чем у доношенных детей (в среднем она составляет 2,5-3 см.).

Окружность головы в первые 2 месяца больше окружности груди на 3-4 см, к концу 1-го года жизни окружность головы равна 43-46 см, окружность груди 41- 46 см.

Более позднее прорезывание зубов (в среднем начинается в 8-10 месяцев).

Появление психомоторных навыков на первом году жизни может задерживаться (зрительное и слуховое сосредоточение, целенаправленное движение рук, способность сидеть, стоять, ходить, говорить), особенно у детей с массой тела при рождении от 1000 до 1500 г на 2-3 месяца, с массой тела от 1500 до 2000 г до 1,5 месяцев.

Большинство детей с массой тела при рождении 2500 г догоняют своих доношенных сверстников к году, а глубоко недоношенные дети сравниваются с ними к 2-3-м годам. Нервно-психическое развитие ребёнка зависит от течения анте- и постнатальном периодов, от степени недоношенности, характера поражения ЦНС, проводимых корригирующих и реабилитационных мероприятий.

Индивидуальная программа реабилитации и схема динамического наблюдения за недоношенным ребёнком:

Постоянный контроль весоростовых показателей.

Ежемесячная оценка физического и психомоторного развития.

Регулярная оценка функционального состояния органов и систем (кожи, слизистых, опорно-двигательного аппарата, органов зрения и слуха и др.).

Контроль и коррекция питания ребёнка соответственно функциональным возможностям и возрасту.

Своевременная профилактика рахита, анемии.

Обучение и консультирование родителей комплексам массажа и гимнастики.

Вакцинация по индивидуальному календарю.

Осмотр ребёнка педиатром и специалистами (офтальмологом, отоларингологом, невропатологом, стоматологом, ортопедом) в декретированные сроки.

Лабораторное исследование анализов крови, мочи в декретированные сроки и по необходимости.

Недоношенный ребёнок должен состоять на диспансерном учёте во II группе здоровья (группа риска) в течение двух лет. Один раз в три месяца, а по показаниям чаще, ребёнка осматривает невропатолог, офтальмолог. 1 раз в 6 месяцев – отоларинголог. В возрасте 1-го и 3-х месяцев- ортопед. На втором и третьем году жизни необходимы консультации- детского психиатра, логопеда, эндокринолога, гастроэнтеролога.

Прогноз.

За последние годы в связи с появлением новых технологий выхаживания недоношенных детей, снизились показатели их смертности.

Прогноз при массе тела недоношенного ребёнка 1500 г менее благоприятный. У этих детей более высокая смертность от присоединения вторичных инфекций. Чаще встречается патология органов зрения (миопия, астигматизм, косоглазие- 25 %) и органов слуха (тугоухость- 4 %). У них нередко диагностируются неврологические изменения различной степени выраженности (вегето-сосудистые расстройства, судорожный, гипертензионно-гидроцефальный синдром, детский церебральный паралич). Возможно формирование стойких психопатологических синдромов.

От правильности их проведения зависит успешная адаптация ребенка к внеутробной жизни. Расскажем, как ухаживать за новорожденными в условиях медицинского учреждения и после выписки из родильного отделения.

Сестринский уход за здоровым новорожденным – это комплекс медицинских мероприятий, которые помогают ребенку адаптироваться от внутриутробных к внеутробным условиям существования.

Сестринский уход за здоровым новорожденным

Период новорожденности начинается с момента завершения процесса родов, с первого вздоха ребенка до окончания периода адаптации к жизни. Обычно этот период длится 28 дней.

Сестринский уход за новорожденными осуществляется подготовленным персоналом. Медсестра по уходу должна знать следующие вопросы, относящиеся к этому периоду:

1. Особенности строения основных систем и органов ребенка, которые помогают ему адаптироваться к условиям жизни.
2. Особенности диагностирования уровня зрения и слуха ребенка, его психомоторного развития.
3. Особенности развития новорожденного, его оценка, виды физических отклонений, которые могут быть выявлены у новорожденных в первый месяц жизни.
4. Принципы и техника грудного вскармливания, его значение для нормального развития ребенка и формирования систем организма. Способы замены грудного кормления при невозможности его осуществления. Нарушения в питании ребенка.
5. Сестринский уход за здоровым новорожденным включает в себя оценку состояния его кожных покровов и слизистых оболочек. Медсестра также должна знать о функциях кожи и правилам ухода за ней.
6. Особенности развития желудочно-кишечного тракта ребенка в первый месяц жизни, возможные отклонения и принципы ухода.

Уход за кожными покровами новорожденного

Гигиена кожи ребенка необходима не только для того, чтобы содержать кожные покровы ребенка в чистоте – правильный уход позволяет избежать развития опасных для неокрепшего организма инфекций.

Медицинская сестра должна знать, какие факторы влияют на состояние кожи и слизистых оболочек ребенка:

• частое применение подгузников и пеленок, под которыми возникает теплая и влажная среда. Это приводит к водному и кислотному дисбалансу, раздражениям, повышает бактериальную активность;
• сильное трение между одеждой или памперсами и кожей, которое увеличивается, когда кожа влажная;
• частое протирание кожных покровов;
• недостаточный приток воздуха к коже ребенка;
• нарушение состояния кожи из-за воздействия фекалий, мочи и жидкости.

Для того, чтобы у ребенка была здоровая и чистая кожа необходимо придерживаться следующих правил:

1. Избегать контакта кожи ребенка с фекалиями и мочой.
2. Предотвращать воздействие механических и физических факторов на кожу (влаги, трения, попадания на нее солнечных лучей).
3. Исключить средства, которые могут раздражать кожу и делать ее чувствительной.
4. Обеспечить возможность грудного вскармливания.
5. Обеспечить приток воздуха к ягодицам.

Так, сестринский уход за новорожденными включает в себя ежедневный осмотр области ягодиц ребенка, подмышечных впадин. Особое внимание медсестра уделяет местам, подверженным возникновению гнойничков и опрелостей.

При появлении раздражения, сухости или красноты пораженные места смазывают стерильным растительным маслом (подсолнечным, вазелиновым и специальным детским).

Выбирая средства по уходу за кожей останавливаться следует на тех, которые содержат минимальное количество отдушек и ароматизаторов. В противном случае они могут вызвать дерматит и аллергию.

Посмотрите технику взятия венозной крови, последовательность заполнения пробирок для лабораторного исследования в Системе Главная медсестра. Скачайте полный алгоритм действий по забору крови у новорожденного из вены.

Правила гигиены при купании новорожденного

Сестринский уход за здоровым новорожденным включает в себя регулярное купание. Начинать купать ребенка при отсутствии патологий рекомендуют сразу после выписки.

Поэтому медсестра должна объяснить матери, как организовать процедуру безопасного купания:

• для купания подходит температура воды 37 °С и температура воздуха около 20-24 °С;
• в первые дни, до заживления ранки в пупке рекомендуют подбирать температуру воды не более 37-37,5°С;
• перед началом процедуры нужно подготовить подогретое полотенце или другие вещи, в которые можно будет укутать ребенка;
• купать ребенка в первые дни жизни рекомендуется помощь медсестры или второго взрослого.

Сама техника купания состоит из нескольких этапов:

• крепко придерживая ребенка за руки и под ягодицами его медленно опускают в воду;
• голова ребенка располагается на согнутой руке матери;
• купание происходит по принципу «сверху вниз»;
• в последнюю очередь моют голову ребенка;
• мальчикам сначала моют половые органы, а затем область заднего прохода;
• следует избегать интенсивного трения, т.к. возможно повреждение кожи;
• естественные складки кожи аккуратно промывают.

В завершение проводят ополаскивание в чистой теплой воде. С целью легкого закаливания ребенка температура воды может быть 36 °С.

На всю процедуру отводится не более 10-15 минут, при этом медсестра или мать должна ориентироваться на состояние ребенка и его реакцию на процедуру.

Обработка пупочной ранки

Осуществляя сестринский уход за здоровым новорожденным, особое внимание необходимо уделять пупочной ранке.

У здорового ребенка она имеет следующие признаки:

• края ранки сомкнуты, сама ранка визуально сокращена;
• в норме допустимы серозные выделения и сукровицы, которые требуют тщательного туалета ранки;
• в норме края ранки не отличаются по цвету от остальной кожи.

Обрабатывать пупочную ранку следует не чаще одного раза в сутки в течение 10 дней. Для этого применяются такие средства, как перманганат калия 5%, зеленка 1%, перекись водорода 3%.

При этом не нужно пытаться оторвать «корочку», т.к. под ней активно идет заживление краев ранки.

Перед обработкой ранки медсестра моет руки, затем обмакивает ватную палочку в раствор перекиси водорода и промачивает ранку.

Настораживающим признаком при этом являются обильные выделения с пеной. В этом случае пораженное место сушат ватным тампоном и еще раз обрабатывают раствором.

При осуществлении сестринского ухода за новорожденным важно обращать внимание на патологические процессы в пупочной анке:

• наличие отеков;
• гиперемия края;
• зияющая пупочная ранка;
• гнойные выделения при надавливании.

При наличии этих признаков необходимо срочно вызвать врача, т.к. подобные процессы могут привести к развитию сепсиса.

Применение подгузников в первые дни жизни ребенка

Уход за слизистыми оболочками новорожденного

Сестринский персонал должен знает, что слизистую младенца легко поранить неосторожными движениями. При нормальном внешнем виде дополнительной обработки она не требует.

Грудное вскармливание в норме может вызвать беловатый налет на нёбе и языке.

На наличие молочницы может указывать творожистый налет. Если медсестра его снимает, появляется пораженная грибковой эрозией поверхность.

Порядок обработки ротовой области:

• гигиеническая обработка рук медсестры;
• на палец накручивается мягкая чистая ткань или стерильный бинт;
• палец обмакивается в 2% раствор соды или 20% раствор буры в глицерине;
• далее рот ребенка тщательно обрабатывается изнутри. При этом не нужно стремиться снять налет со слизистой, а просто нанести на него лечебное средство;
• после медсестра сбрасывает с руки ткань или бинт и моет руки.

Теми же растворами следует обрабатывать и соски матери новорожденного, в том случае, если ребенка кормят грудью.

Бутылочки и соски для кормления нужно тщательно кипятить, пустышки менять после каждого кормления.

Уход за слизистой оболочкой глаз

В том случае, если осуществляется сестринский уход за здоровым новорожденным, глаза обрабатываются один раз в сутки после ночного сна.

Для этого каждый глаз протирают ватным тампоном, смоченным в воде, который проводится по верхнему и нижнему веку отдельно. Для каждого глаза нужно подготовить отдельный тампон.

При наличии выделений из глаз медсестра должна провести тщательную обработку. Для этого применяется раствор ромашки или раствор чая. Во избежание аллергии их можно заменить 1% растворов фурацилина.

Обработку проводят по мере необходимости, в зависимости от количества и внешнего вида выделений.

Памятка по уходу за кожей и слизистыми ребенка

Выделим несколько общих правил, которые необходимо соблюдать при обработке слизистой и кожи ребенка:

• перед гигиеническими процедурами медсестра или мать ребенка должна помыть руки с мылом горячей водой;
• руки медсестры должны быть коротки острижены, украшения с них нужно снять;
• для умывания лица достаточно смочить ватный тампон кипяченой водой и аккуратными движениями протереть лицо ребенка;
• одноразовые памперсы нужно менять тогда, когда они становятся мокрыми и грязными;
• в течение периода новорожденности подгузники меняются 6-10 раз в сутки.

Как стричь ногти новорожденному ребенку

Обработку ногтей следует проводить после купания ребенка.

Для этого заранее нужно подготовить чистые щипчики или маленькие ножницы.

Ногти на ногах подстригают ровно, на руках ногти должны быть закругленными.

Это позволит избежать врастания ногтя и образования кожного валика.

Не следует стричь ногти слишком коротко – это может причинить боль ребенку и повредить нежную кожу.

Чтобы процедурные медсестры соблюдали эпидбезопасность, правильно выполняли манипуляции и заполняли документы, регламентируйте их работу с помощью СОПов и алгоритмов.

Алгоритм подмывания ребенка

В течение дня ребенка приходится неоднократно подмывать, важно в условиях медучреждения или дома делать это правильно.

Алгоритм действий следующий:

• настроить температуру воды и проверить ее рукой;
• ребенок располагается на левом предплечье медсестры спиной;
• новорожденного подмывают под проточной водой не более 37-38°С;
• после окончания подмывания кожу ребенка промакивают мягкой пеленкой.

Процедура обязательна после каждого акта дефекации младенца.

Сестринский уход за здоровым новорожденным: обработка естественных складок

При обработке естественных складок ребенка соблюдается следующий порядок действий:

1. Гигиеническая обработка рук.
2. На руки выдавить немного детского крема или насыпать присыпку, растереть в руках.
3. Все складки новорожденного ребенка обрабатываются в порядке сверху-вниз: область за ушами и шея, далее – область подмышек, локти и т.д. до паховой области.
4. Во избежание возникновения опрелостей не следует выдавливать крем или сыпать присыпку сразу на тело ребенка. Сначала средство растирается в руке медсестры.

Гигиеническая ванна

При уходе за новорожденным ребенком важное место отводится гигиене. Существует ряд правил для того, чтобы сделать гигиеническую ванночку правильно.

1. Медсестра моет ванночку с мылом и ополаскивает ее кипятком.
2. На дне ванны расстилают сложенную в несколько раз пеленку.
3. Готовится ванна: попеременно наливается горячая и холодная вода, температура воды для купания не должна превышать 36-37°С.
4. Для обмывания готовится кувшин с водой аналогичной температуры.
5. При купании ребенка поддерживают одной рукой за ягодицы и бедра, второй рукой – под спину и затылок.
6. Постепенно ребенок погружается в ванночку, уровень воды должен достигать линии сосков. Одной рукой поддерживается голова ребенка для того, чтобы она постоянно находилась над водой.
7. Голову новорожденного нужно помыть детским мылом. Все тело обмывается фланелевой пеленкой или тряпкой. Особое внимание уделяется зонам между ягодицами, паху, складкам на коже.
8. После окончания купания ребенка переворачивают и обливают чистой водой из кувшина.
9. После ванны ребенка заворачивают в чистое теплое полотенце и пеленку.

Особенности организации сестринского процесса в педиатрии
Сестринский процесс является методом организации и оказания сестринской помощи больным, здоровым который включает в себя пациента, его родителей и сестру в качестве взаимодействующих лиц. Как и любая другая организационная структура, сестринский процесс имеет свои характеристики: цель, организацию сестринского процесса и творческие способности. Сестринский процесс является наиболее перспективной моделью работы, так как в ходе организации его пациент рассматривается не как случай заболевания, а как личность, причем учитывается не только «Я» больного, но и реакция на его заболевание окружающих, родственников, близких, т. е. микросоциума пациента. Именно поэтому введение преподавания сестринского процесса во время прохождения цикла клинических дисциплин выступает на первое место в системе подготовки специалистов среднего медицинского звена не только в структуре среднего специального образования, но и высшего, так как подробный разбор ситуаций, проигрывание многообразия проблем в наиболее полной мере вскрывает всевозможные варианты решений задачи оказания помощи и организации действенною и высококвалифицированного ухода. Особое значение имеет данная модель при разборе особенностей организации ухода и наблюдения за детьми различных возрастных групп. Сестринский процесс - относительно новое понятие, нередко, при поверхностном ознакомлении, вызывающее к себе негативную реакцию, так как его внедрение требует перестройки не только методической работы, но и перестройки мышления, мировоззрения в свете философии сестринского дела. Возможно пройдут годы и годы, когда он будет внедрен в структуру оказания педиатрической медицинской помощи, но как обучающая модель, сестринский процесс незаменим возможностью широкого внедрения инновационных методик обучения, перспективой повышения уровня знаний студентов и повышения коэффициента выживаемости знаний, овладением этическим и психологическим компонентами работы медицинской сестры независимо от уровня подготовки (среднее или высшее образование).
Давайте рассмотрим подробно точки приложения сестринского процесса непосредственно в педиатрии. Основу философии сестринского дела составляет сестринский процесс как метод организации и оказания помощи и ухода больным и здоровым пациентам. При работе с детским населением нередко приходится сталкиваться с определенными трудностями, обусловленными прежде всего тем, что сестринский персонал педиатрических служб силой обстоятельств вынужден работать не столько с пациентом, сколько с его окружением (родителями, бабушками, дедушками...). Это накладывает некоторую специфику этического поведения сестринского персонала. Именно при организации работы медицинских сестер различного уровня необходимо помнить, что психологический компонент деятельности по своему объему равен сугубо профессиональному, связанному со знанием анатомо-физиологических особенностей детского организма и условий протекания тех или иных заболеваний. Рассмотрим составляющие сестринского процесса.

Цель сестринского процесса включает в себя: идентификацию потребностей пациента в уходе, так как именно сестра должна решить - в чем нуждается ПАЦИЕНТ в первую очередь.

Принято выделять потребности универсальные, то есть присущие всем больным данной возрастной группы, такие как потребность есть, пить, быть чистым, поддерживать температуру тела, одеваться, раздеваться, спать, бодрствовать и так далее. Как правило, вычленение универсальных проблем не представляет проблемы, так как они вытекают из представлений об особенностях развития в различные периоды детства (понятие о рациональном питании, система номенклатурных столов, понятие о питьевом режиме, коррекция нарушений сна, личная гигиена больного, понятие о рациональной одежде и т. д.). При организации сестринского процесса в педиатрии , помимо определения проблем пациента необходимо провести и определение состояния знаний и представлений родственников ребенка о его потребностях. Не так уж и редки семьи, в которых перед появлением первенца родители не прочитали ни одной научно-популярной книги, или не прошли систему педиатрического консультирования по вопросам развития и воспитания малыша.

Кроме универсальных проблем, наиболее многочисленных, сестра должна уметь выявить проблемы пациента, связанные с его развитием (отставание в психическом, физическом развитии от данной возрастной группы, педагогическая запущенность у детей, практикующиеся в семье патологические типы воспитания, нарушения самооценки, снижение интеллекта, нарушение социальных связей). Именно эти проблемы представляют наибольшую трудность для педиатрических сестер, так как нередко они не готовы психологически и профессионально расширить рамки общения с больным, рассмотреть поведение больного с различных точек зрения. В процессе изучения сестринского дела в педиатрии следует особое внимание уделять поиску альтернативных подходов к каждой ситуации. Так, например, для каждой ситуации рассматривается правовая точка зрения, касающаяся того, что установлено или запрещено законом (например, необходимость уведомления властей о том, что состояние здоровья пациента вызвано какими-либо действиями со стороны других лиц при столкновении с синдромом избитого ребенка или оставлении малыша без помощи. Профессиональные нормы и профессиональный этикет важен при организации содружественной работы сестринского персонала детской поликлиники в единой системе акушерско-терапевтическо-педиатрического комплекса. Различная точка зрения, рассматривающая людей как часть общей «божественной» схемы и позволяет судить об их поведении по тому, как оно вписывается в эту схему (например, «свидетель йеговый» не позволяет делать своей дочери переливание крови, несмотря на то, что по мнению врачей, это единственный способ спасти ее жизнь). Рассматривается и эстетическая точка зрения, позволяющая рассмотреть данную ситуацию в соответствии с тем, производит или нет эффект, который «прекрасно смотрится» поведение (например, введение универсальной формы профессиональной одежды, отличной в каждом отделении больницы ярких тонов; соответствующее оформление интерьера детского стационара) и наконец, рассматривается практическая точка зрения, то есть, является ли действие наиболее эффективным способом достижения поставленной цели (например, обращение к ребенку по имени, а не безлично «малыш», введение игровых моментов в процесс обследования и выполнения медицинских манипуляций). Третий тип проблем, с которым сталкивается сестра при ведении своих пациентов - это проблемы, связанные со здоровьем, которые выявляются в процессе обследования. Обследование бывает затруднено в силу возрастных особенностей развития ребенка. Так, дети до 3- 4 лет не могут даже примерно локализовать боль, объяснить достоверно свои жалобы. Именно в педиатрии наблюдается резкий диссонанс между состоянием больного и его самочувствием, когда при незначительном снижении температуры тела до фебрильных цифр, ребенок становится более активным, играет.

Выявление всех трех типов проблем необходимо для осуществления второй цели сестринского процесса - определения приоритетов по уходу и ожидаемых целей или результатов ухода, так как в зависимости от ситуации на первый план будут выдвигаться или потребности пациента в уходе, выбор модели осуществления ухода, согласно существующим теориям, или их синтезу, например, поддержание личной гигиены пациента младенческого возраста, решение проблемы дефицита общения или воспитания, либо проблемы, связанные со здоровьем, например, при гипертермическом или судорожном синдроме. Определив приоритеты по уходу и ожидаемые результаты, сестра уже может выбрать и применить сестринскую стратегию, направленную на удовлетворение нужд пациента, выбрать тот единственно верный подход к больному, обеспечивающий максимальное щажение психики и дающий наибольший результат лечения. При разборе и разработке сестринской стратегии особое внимание уделяется рассмотрению моральных аспектов действий. На наш взгляд, наиболее значимыми в сестринской практике являются следующие семь аспектов действий:

1. Уважение к людям, рассматриваемое в свете автономии ребенка, возможности выбора.
2. Аспект обладания действия определенными качествами, что делает их правильными или неправильными по своей сущности (этический компонент сестринского процесса), например «справедливость» рассматривается как одинаковое отношение к людям независимо от их возраста, пола, национальности, сексуальной ориентации, вероисповедания и политических взглядов.
3. Аспект морали.
4. Поиск наилучших результатов, рассмотрение ситуации с точки зрения утилитаризма (т. е., если сестра стоит перед выбором, ее долг состоит в рассмотрении всех последствий, которые может иметь действие для всех заинтересованных лиц) например - нецелесообразно ставить капельницу на правую руку подростка-правши, если мы хотим, чтобы пациент был как можно более независим, не рационально объяснять родителям, как поделить таблетку на восемь частей, если можно выписать препарат в необходимой дозировке в порошках или микстуре.
5. Аспект наличия правильной мотивации - необходимо осуществлять действия, поскольку они правильны, а не руководствоваться какими-то иными причинами - другими словами не исполнять «долг во имя долга». Этот аспект особенно важен при работе с семьей ребенка, когда медицинская сестра обязана так провести разъяснительную работу с матерью, чтобы не только научить ее методике ухода, дачи лекарственных препаратов, но и объяснить ей зачем именно необходим этот препарат для ее малыша, что будет в случае, если не применить этот препарат.
6. Аспект «действия в соответствии с природой» - например, -подготовка больного к применению высокотехнологических диагностических и лечебных методов в зависимости от возраста требует предварительной работы с проблемой страха. Ребенку старше трех лет нельзя говорить, что будет совсем не больно, если манипуляция подразумевает болезненность. Ему необходимо заранее, на примерах игрушек, игровых моментов объяснить требуемого от него.
7. Аспект «поступков в соответствии с волей Бога» - люди, чья мораль основана на религиозных вероисповеданиях, независимо от вида религии, могут соглашаться с неверующими в определенных ситуациях, относительно того, что необходимо делать. Например - в ситуации решения вопроса о нецелесообразности активного лечения ребенка с запущенным онкологическим заболеванием, мусульманин может поддерживать такое решение, считая, что попытка отсрочить неминуемую гибель означает поступать против воли бога, утилитарист - так как в результате активного лечения больной будет страдать еще больше.

При организации сестринского процесса сестра не должна забывать, что проблемы пациента это и проблемы его родственников, близких. Нельзя упускать из виду микросоциальную среду больного, особенно при решении вопроса о необходимости госпитализации, адаптации его к условиям стационара, так как отрыв пациента от привычных условий существования при помещении в больницу, незнакомая среда, предоставленность самому себе, чувство заброшенности может наносить как преходящие, так и стойкие психические травмы, замедлять течение процесса выздоровления, снижать эффективность процесса ухода и лечения. А только обучение по модели сестринского процесса позволяет наиболее полно вскрыть и разрешить данные проблемы.

Вторая составляющая сестринского процесса - его организация. Организационная структура сестринского процесса, как вы знаете, состоит из пяти основных элементов: обследования, сестринского диагноза, плана, осуществления и оценки.

Работа с любым пациентом, будь он здоров или болен, начинается с обследования, то есть процесса сбора и оформления информации о состоянии здоровья пациента.

Источники данных весьма обширны: это и сам пациент с его рассказами о здоровье и самочувствии, его семья, данные амбулаторной картины, заключения других специалистов в области медицины, литература.

Проблема постановки сестринского диагноза, как правило, не имеет затруднений, если проведен достаточно полный сбор информации на этапе обследования. В педиатрии сестринский диагноз складывается из трех составляющих - биолого-генеалогических (особенности развития, перенесенные ранее заболевания, травмы, особенности акушерского анамнеза...); социального (тип воспитания, бытовой статус); клинического (основные проблемы, связанные со здоровьем). Сестры при изучении данной ступени сестринского процесса должны владеть навыками систематизации и умением группировки.

При рассмотрении принципов составления плана сестринских действий, помимо изучения необходимых для данной ситуации действий по проведению дополнительных исследований, неотложной помощи, режимной, диетической, медикаментозной и т. д. коррекции состояния, необходимо, на наш взгляд, учитывать сестринские модели защиты пациента. Правозащитная модель (сестра несет ответственность за информирование пациента и его семьи относительно его прав в больнице или системе медико-санитарной помощи. Сестра должна убедиться в том, что пациент понимает эти права и знает как пользоваться ими в рамках системы). Модель решений, основанных на ценностях - это предоставление защиты назначает сестру на роль помощника пациента с целью обсудить его потребности и интересы и сделать выбор, который наиболее полно соответствует ценностям, образу жизни или плану действий пациента, не навязывая ему решений. Модель уважения к людям - человеческое достоинство пациента уважается независимо от того является ли пациент независимым и самостоятельным. В роли защитника сестра помнит об основных человеческих ценностях пациента и всякий раз действует с целью защитить его человеческое достоинство, тайну, независимый выбор, когда необходимо.

Для систематизации подхода к составлению плана сестринских мероприятий мы используем так называемую модель принятия решения:

1 ступень - рассмотрите ситуацию с целью определения проблем, связанных со здоровьем, необходимых решений, этических компонентов и главных индивидуумов.
2 ступень - соберите дополнительную информацию с целью прояснения ситуации.
3 ступень - определите личные и профессиональные моральные позиции.
4 ступень - определите моральные позиции главных индивиду-умов-участников.
5 ступень - определите этические вопросы, связанные с ситуацией
6 ступень определите противоречие ценностей, если оно есть.
7 ступень - установите, кто принимает решение.
8 ступень - определите круг действий и предполагаемые результаты.
9 ступень - выберите направление действий.
10 ступень - реализация действий.

Если учитываются все психологические составные ситуации и принятие решений идет по рассмотренному алгоритму, то, как правило, этап реализации не представляет затруднений у сестер, может отмечаться только недостаток знаний при освещении некоторых вопросов.

1. Что будет делать пациент (например - находиться на постельном режиме, принимать медикаменты, полоскать горло).
2. Один тип поведения для каждой установки (необходимо отдельно обсудить особенности диетического питания, а не диету и прием лекарственных средств одновременно).
3. Необходимое наблюдение и оценка в изменении поведения (в процессе лечения у ребенка может появиться страх перед белыми халатами медиков, или по мере улучшения состояния больной может менее тщательно выполнять назначения).
4. Быть более подробными в области «критерия» - обсудить с больным и его родственниками, что конкретно необходимо, например, если назначен строгий постельный режим, то с какой целью
и какие осложнения со стороны здоровья могут возникнуть при несоблюдении постельного режима, если назначено диетическое питание, то какие последствия могут последовать при нарушении диеты.
5. Подробное обсуждение целей с пациентом или его близкими, не только кратковременных, но и долговременных планов.
6. Реальные цели, например, не реально планировать полное выздоровление у ребенка с врожденным пороком сердца.

Сестра не только планирует необходимые мероприятия, но и реализует их. Ее действия затрагивают помошь при болезни, профилактические и оздоровительные мероприятия. С изменением картины болезни изменяется и реализация. Исторически сложились три основных типа реализации:

1. Зависимый, наиболее распространенный тип деятельности сестер, характеризуемый тем, что требуются указания врача для начала действия, но должны быть использованы знания и навыки сестры - например, врач назначает инъекции антибиотиков, а сестра выполняет назначения...
2. Независимый - включает непосредственную деятельность сестры, например, обучение матери приемам массажа, технике приготовления блюд детской кухни...
3. Взаимозависимый - совместная деятельность сестры с другими специалистами в области медицины - например, обработка полости рта после консультации стоматолога...

Особый упор, при организации сестринского процесса в педиатрии мы делаем на независимый и взаимозависимый типы реализации, так как именно эти типы реализации помогут студентам наиболее полно овладеть знаниями и практическими навыками.

На этапе реализации сестра должна проявить весь свой богатый опыт для достижения цели, ведь успех лечения зависит от правильно организованного ухода за пациентом, выполнения им режима, приеме препаратов. При выраженной реакции протеста со стороны пациента - налаживания контакта с больным...

Во время выполнения этапа реализации сестра ведет карту сестринского процесса, где в графе «реализация» четко указывает кто должен выполнять, что делать и когда. После завершения этапа реализации сестра приступает к заключительному этапу сестринского процесса - оценке. На этом этапе учитываются следующие показатели:

1. Оценка реакции пациента на вмешательство - как пациент реагирует на мероприятие - например, на использование подкладного судна при строгом постельном режиме.
2. Мнение пациента о вмешательстве.
3. Оценка достижения поставленной цели - необходима для определения правильности сестринских мероприятий. Если за определенный срок цель не будет достигнута, значит была выбрана ошибочная тактика или допущено не полное обследование пациента, и следует начать сестринский процесс заново с первого этапа
4. Оценка качества оказанной помощи.

На этапе овладения оценкой сестринских мероприятий, сестра наибольшее внимание должна уделять модели оценки «подотчетность - договорные отношения», как наиболее перспективной, на наш взгляд модели, т. к. подотчетность включает отношения, по крайней мере, между двумя сторонами. Это договорные отношения, в которые сестра, являясь действующим лицом, вступает в договорное соглашение с целью оказать помощь и нести за нее ответственность в соответствии с установленными условиями. Нести ответственность в данной модели, исходя из природы полного доверия, которое существует между пациентом и сестрой. Это обязательство, которое имеет отношение к праву пациента на свободное волеизъявление и компетентный сестринский уход. Именно подотчетность защищает духовные ценности взаимоотношений сестра-больной и поддерживает традиции сестринского дела, обеспечивая и практику, и социальную роль сестринского дела своим необходимым историческим содержанием.

Из изложенного материала можно сделать вывод: сестринский процесс является наиболее перспективной моделью работы сестры в педиатрии, так как по стилю является сближением, позволяющим реализовать все лучшее, что есть в пациентах и сестринском персонале, превращает сестру из рутинно-механического придатка врача в высококвалифицированного специалиста.